Richiesta copia verbale CMO

MODULO PER LA RICHIESTA COPIA VERBALE

AL CENTRO MILITARE DI MEDICINA LEGALE
COMMISSIONE MEDICO OSPEDALIERA C.M.O.
VIA.....................................................................
CAP...................CITTA’....................................

Oggetto: 
Richiesta copia verbale B/ML-V n°..................... del........................................

Io sottoscritto/a.................................................................................nato/a a............................................ il ........./.........../..............ed ivi residente
a..........................................in Via/Corso/P.za.........................................................n°................. tel...................................., titolare della pratica di indennizzo.........................; vedi pratica n°......................... 500.U.S./ l. 210/ CMO/ ….......... /9 ......…. (inserire il numero di pratica vedi lettera Min. San. in alto a sinistra); chiedo che mi venga rilasciata copia autentica del verbale suddetto per inoltro di pratica d’aggravamento al danno patito. V’informo che le spese del tutto sono a mio carico per la copia del verbale autenticato.

In fede.......................................................................

n° documento.........................................................................................
Carta d’identità/Patente...........................................................................
Rilasciato il ........./........./..........dal Comune............................................

Data della richiesta raccomandata ........../.........../...........